СВИДЕЛЬСТВО О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Серия _________ No. _______
Гражданин _________________________________________, проживающий
(фамилия, имя отчество)
по адресу _____________________________, заключил договор страхования
_______________________________________________.
(транспортное средство - наименование)
Договор страхования вступает в силу ____________________________
(день, месяц, год)
оканчивается ___________________________________________________
(день, месяц, год)
Код вида _______________________________________________________
Код класса _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Объекты страхования Тариф (проц., Исчислено (руб.,
руб.) коп.)
_____________________________________________________________________
1. Транспортное средство:
общая страховая сумма
вариант страхования (1-4)
сумма франшизы
Особенности возмещения ущерба
при ремонте автомобиля:
а) без учета скидки на износ;
б) за потерю товарного вида
(да - 1, нет - 2)
2. Водитель и пассажиры транспорт-
ного средства
3. Дополнительное оборудование
4. Багаж
Итого исчислено ...
Скидка при непрерывном страховании и отсутствии выплаты за
______________ лет.
Надбавка за патент или частный извоз по договору страхования
автомобиля.
Подлежит уплате ___________________________ руб. __________ коп.
Страховой платеж __________________________ руб. __________ коп.
(прописью)
наличными деньгами
получен __________________ _________________________________________
(перечислен) (наименование организации)
"___"__________ 19__ год, платежное поручение No._______
На оборотной стороне СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА дается
СПРАВКА
О ЗАСТРАХОВАННОМ ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
_____________________________________________________________________
(транспортное средство - наименование)
---------------------------------------------------------------------
Основные сведения Средство транспорта
---------------------------------------------------------------------
Срок эксплуатации
Номер технического паспорта (техталона)
Государственный номерной (бортовой) знак
или
Номер справки-счета магазина ___________
и дата
Номер двигателя
Номер кузова
Стоимость (в новом состоянии), исходя из
действующих государственных розничных
цен, руб.
Признак ремонта
0 - нет 1 - да
Процент износа на день заключения договора
Действительная стоимость с учетом износа
Страховая сумма __________________________
(прописью)
Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина
должна быть внесена не позднее четырех месяцев после вступления
договора в силу. В случае ее неуплаты действие договора прекращается
"___"__________ 199__ г.
Серия и номер предыдущего свидетельства _______ Nо. ______
Страховая организация ____________________________________
Страховой агент ______________________ ___________________
(подпись)
"___"_________ 199__ г.