ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
от гр. ________________________________
проживающего по адресу ________________
Прошу заключить договор страхования от несчастных случаев на
условиях Правил страхования от несчастных случаев на срок ___________
в страховой сумме __________. Я являюсь инвалидом I группы 65-летнего
возраста, но продолжаю работать мастером по ремонту бытовой техники.
"___"_________ 19__ г. Подпись страхователя
Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________
____________________________________________________________________.
(фамилия и должность лица, получившего заявление)
"___"________ 19__ г.